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李包罗

摘要：本文将美国医院信息系统的发展趋势概括为临床信息系统的实现和深入应用，企业级信息系统应用集成。提出我国医院信息系统面临的七大任务与挑战：一体化医院管理信息系统的建设；系统的安全性；管理信息系统对决策的支持，成本核算；医疗保险；突发公共卫生事件与医疗救助；临床信息系统和电子病历

关键字: 医院信息系统临床信息系统趋势集成

Abstract: The article summaries the trend of HIS application in U.S. as extensive and in-depth implementation of Clinical Information System and enterprise-wide application of Hospital Information System. In China, there are seven tasks and challenges from HIS researching, developing and implementing: Integration of HMIS; System safety and security; Making decision support based HMIS; Cost Analysis; Health insurance; Health outbreak and medical aid; Clinical Information system and Computer-based Patient Record

美国的趋势

美国是全世界卫生信息系统研发、应用的领跑者。美国在医院计算机应用领域最有影响的组织医院信息管理系统协会（HIMSS, Hospital Information Management System Society）每年均会委托Superior Consultant Company Inc.公司对医院的信息主管（CIO）和应用软件供应商就健康医疗(Health Care)信息系统应用进行一次详细的现状与趋势的调查[i]，下图是2003年调查IT应用趋势的结果, 来自全美国的287个医疗卫生机构CIO的反馈（发出调查表1500份）

有二类任务被几乎一半的人选为最优先考虑实现的项目，一个是减少医疗差错和提高病人的安全（52%），另一个是实现HIPAA[ii]对健康医疗信息系统有关信息安全性（47%）、病人隐私权的保护（46%）和电子信息交换标准化（29%）的要求。

临床信息系统（CIS）最核心的目标就是提高医护质量，减少医疗差错和提高病人

的安全性。美国多数医院已经把信息系统的首要目标定位于此，说明他们已经进入CIS的实施和深入应用阶段。

HIPAA是指美国今年（2003）要付诸实施的一组法律条文。它承认了电子病历的法律地位，但也详细规定了实现电子病历所必需遵循的法律准则与犯法时的罚则。主要的要求集中在信息的安全保密性、病人隐私权的保护和电子信息交换（EDI）的标准化。近

年来，为达到HIPAA规定而升级医院的信息系统的需求始终占据主要位置，这一方面说明HIPAA的要求很严格，另一方面也说明CIS在美国应用的普遍性。与去年相比今年需求的下降是由于已经有相当比例的医院完成了此类改造，可以集中精力于其它的项目。

据卫生部信息统计中心2001年对22个省市卫生厅和6921家医院的抽样问卷调查，应用信息管理信息系统的医院已达到总数的31%。按全国县级以上的17，000家医院计算，已达5，000余所医院。但如果我们用一体化信息系统的标准：即覆盖全院的网络系统、自顶向下需求分析得到的完整功能设计、精心设计的逻辑集中的数据库结构和数据发生地一次性录入，全院共享来衡量，恐怕真正实现的不及1，000所。如果用医院信息系统建设最根本的目标：全面实现经济核算，质量控制和绩效评估等决策支持功能，达到医院运营的低耗、优质、高效的目标，更是凤毛麟角，屈指可数。

在业务处理的层面，将医院窗口业务（挂号、划价、计费、记账、库管、入出院等）计算机化是必需的，但不应该成为医院管理信息系统建设的终极目标。应该充分认识管理信息系统建设的长期性、复杂性，认识全国医院信息化发展的不平衡性。那种以为医院管理信息系统的建设任务已经大体完成，临床信息系统建设应该成为现阶段我国医院信息化建设核心任务的论点不符合我国的实际情况，用来指导实践，会有很大的负面作用。

不同地区、不同水平的医院要根据本地区、本医院的需求和水平确定自己信息化项目的轻重缓急和重点。那种业绩驱动、技术驱动、一风吹、一刀切或求新求异、企图一鸣惊人的想法和做法成功的可能性很小，只能是屡试屡败，交学费买教训。就全国而言，建设一体化的支持管理决策的医院信息系统，在相当长的一段时期内，仍将是我国大多数医院所面临的具有挑战性的任务。

系统的安全性（7X24安全持续运行）是已投入运行的医院系统的生命线。系统安全性正在成为困扰医院院长和信息主管的重大问题。一方面，这说明医院信息系统确实已成为医院正常运行的基本保障系统，另一方面，由于我国的医院信息系统大多是由微机、微机网络发展而来，极少经过企业级信息系统的磨练，对系统安全性的认识和经费投入不足是一个普遍的现象。

系统安全性包括：硬件、软件、数据的安全性。对医院信息系统来说，像双机热备主机系统、无单点故障的独立磁盘阵列、双机热备核心交换机、磁带备份、异地数据备份等均应该是系统配置的常规；防病毒的能力；防黑客攻击的能力；突发事件（停电、失火、地震、人为破坏）的应急方案；系统安全性还应该包括病人和敏感数据的保密；举证倒置对数据的真实可靠提出了更高的要求。

系统的安全性的实现不仅仅是个认识问题，更是一个资源问题（财力、人力、技术）。安全是花钱买来的，这同家庭为了防盗买锁，装安全门，安装电子、红外保安系统是一样的。是靠投入人力严格管理和维护的、是IT高技术支持的。一个医院的院长如果对此没有清醒的认识，为了节省有限的投资而使系统常年处于随时可能Down机，丢失数据的危险之中，那是愚蠢；一个信息主管不向院长提出完整的系统安全解决方案并且预先言明利害，那是失职。

成本核算是指对生产、经营过程中所发生的生产费用进行审核，并按照一定的对象（医院是部门、病种、项目，工厂是产品）和标准进行归集和分配；采用适当的方法计算出各该对象的总成本和单位成本。通过成本核算，不仅可以考核成本的执行情况，揭露经营中存在的问题，还可以为制定经营战略提供依据。

医院的部门级全成本核算正在成为越来越多的医院所追求的目标。三项改革（医疗卫生体制、城镇职工基本医疗保险制度、药品生产流通体制）的目的就是用比较低廉的费用提供比较优质的服务，它逼迫医院要千方百计地降低成本和提高服务质量。当医院真正面对一个市场竞争的环境时，低耗高效就必然成为医院必须努力追求的目标。简单的把奖金和工作量/医疗收入挂钩作为刺激职工工作积极性的分配方法已经走到尽头，出现了许多副作用，受到广泛的批评。医院医疗资源的合理配置需要部门成本核算。部门级成本核算是医院人事制度和分配制度改革的基础。医院成本核算的运用与成功会反过来促进宏观的卫生体制改革沿正确的轨道前进.

尽管医院对成本核算的需求十分迫切，但真正实现起来却很困难，特别是精细的能辅助医院经济管理和分配的全成本核算。因为它包括了原始数据的采集，成本中心和核算科目的建立，内部核算银行机制的运作，数据的归集与核算算法的确定直到报表的产出全过程；它包括了医院的全部收入和全部支出；只有当它是基于医院信息系统的完整设计时，才能够充分使用医院计算机系统所收集的原始数据，才能够与财务系统共享数据，才能帮助各级核算员从繁重的数据收集和计算的劳动中解脱出来，才能实现一些虽然理论上合情合理但手工却无法实现的复杂算法。

我国当前进行的医疗保险制度的改革是对整个旧医疗体制的挑战，医院作为病人医疗信息的拥有者和提供者,其地位由主动变为被动，原来简单的医-患双边关系转换为医院-患者-保险-单位-银行复杂的多边关系，及时地向医保部门提供合法的、合格的、保证医院利益的病人结算报表及相关临床信息成为医院获得补偿的唯一手段。

我国医疗保险制度的建设虽然还很年轻，但起步并不低。首先，许多地区在一开始设计医疗保险赔付流程时，就把基于广域网的电子交易作为主要的实现手段。另外，病人报销的规则又极其复杂，不仅与病人保险种类、医疗服务（药品）项目有关，而且与病种、治疗过程（抢救、手术）、医生级别、甚至医院（某些项目只有某些医院给予报销）有关，第三，医疗赔付的规则与流程又处于经常性的变化之中。这大大增加了实现医院信息系统与医疗保险系统的对接难度。

医院信息系统与医疗保险信息系统是两类不同的信息系统，因为它们的目的任务、功能设计、工作界面均不相同。以为医保系统可以延伸到医院，或者反之，医院系统延伸到医保部门就可以解决问题的想法，无论从理论到实践都是行不通的，全世界也没有先例。唯一正确的解决方案是成功实现这两个信息系统之间的数据交换。

近日国家卫生部就国家公共卫生信息系统的建设问题作出了重要部署[iii]：根据统一规划、分步实施、突出重点、互连互通、强化职责、依法管理的原则，用两年时间，完成国家公共卫生信息系统建设。公共卫生信息系统建设主要包括五大部分：1、完善SARS疫情专报和分析预警系统；2、疫情和突发公共卫生事件监测系统；3、医疗救治信息系统；4、卫生监督执法信息系统；5、突发公共卫生事件应急指挥决策系统。

如果我们国家每个医院都建设了比较完整的医院信息系统，该系统可以及时、准确地收集到规范化的急诊和住院病人个案的信息。国家授权部门可以用抽样汇总的方法据此监控全国各个地区就诊人群疾病谱的变化。医院信息系统就像是散布在全国各个角落的传感器，一旦有什么“风吹草动”，卫生部或者CDC的“突发公共卫生事件预警系统”就会发出不同级别的警报，并给出区域和原因。媒体常常把我国人民与‘非典’的斗争比作战争，那么医院信息系统就是类似战争最靠得住的情报来源。

全国六万多所各类各级医院诊所分布在城乡各地，是最早感知突发公共卫生事件的神经末梢。特别是群体不明原因疾病，重大食物和职业中毒事件，往往在病人症状十分明显，求医求药很长时间之后，才搞清楚原因。医院掌握着我国最重要的医疗卫生资源，始终参与突发事件处理与医疗救治的全过程（从初发到结束），是突发事件中病人个案最详尽临床数据的拥有者。因此，扩大医院信息系统的应用范围，建设医院突发公共卫生事件监测、预警系统，实现信息的标准化，实现信息的互联互通，使之能成为防范突发公共卫生事件与实施医疗救治的真实可靠的情报来源是一件利国利民的大好事，应该是贯彻落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》最具优先权和最具可行性的实事之一，是所有医院信息系统设计与开发者所面临的又一个具有重大意义的挑战。

在医院管理信息系统成功运行之后，医院信息系统的重点一定会转到临床信息系统的建设上来，这是客观规律，全世界均是如此。管理信息系统与临床信息系统的分水岭是医嘱处理系统。一般说来，如果一个医院信息系统包括了面向医疗的医嘱处理功能，就认为它已经进入了临床信息系统的门槛。建设 CIS是广大医护人员的迫切要求，其基本目的是以病人信息为中心，提高医疗/服务质量。下表给出了管理信息系统与临床信息系统的比较。

临床信息系统的内容纷繁复杂，其建设与实施需要耗费大量的资源。决策者对此要有清醒的认识。其核心是门诊医生工作站（诊间系统）和病房医生工作站的建设。系统收集的任何病人临床信息只有通过医生工作站才能提供给医生使用，充分发挥效益。其次是临床实验室信息系统（LIS）。文献报告，尽管当今医院拥有多种辅助检查的工具与手段，但医生对病情的诊断75%以上是依据实验室化验结果。提供医生迅速、方便、准确地获知病人的化验结果的能力会受到医生对CIS系统的普遍欢迎与认同。再其次是功能检查报告系统和各种专用的医技科室信息系统,像手术室（ＯＲＩＳ）、放射科（ＲＩＳ）、病理科（ＰＩＳ）、ＩＣＵ／ＣＣＵ等信息系统。

医学影像信息系统（PACS，Picture Archiving and Communication System）的建设正在成为医院信息系统建设的一大热点和市场软件销售商的一大卖点。应该说PACS系统的技术已经相当成熟，发达国家许多医院已经实现了实际工作中的无胶片化。国内也有一些成功的案例。但问题有二个：第一，一个全面实用的PACS系统需要很大的投入，在3-5年内我国多数医院负担不起（经济发达地区的个别医院除外）。笔者考察韩国大大小小六家已经和正在实现PACS的医院，不包括影像采集设备的投资，化费在2500万到6000万人民币之间。韩国为了鼓励本国信息产业的发展，对实现数字化胶片的医院给予了额外的补贴。第二，PACS系统只有通过放射科信息系统（RIS）与HIS融为一体，才能在临床发挥应有的作用。医院决策者一定要保持清醒的头脑，一切从实际出发，从实用出发，量力而行，把钱花在最需要的项目上去。

根据世界知名咨询公司Gartner Group把医疗信息系统划分为五代的模型，美国等西方发达国家的医疗信息系统已经从第二代向第三代迈进。我国的医疗信息系统还处于普及第一代，并逐步向第二代转变的过程中。第一代系统仅仅是数据收集者，通过创建临床数据库，实现比手动方式较快地获得信息。第二代系统采用电子病历（Computerized Patient Record 或 Electronic Medical Record, 简称CPR或EMR）来完整地记录临床的各种事件和信息，并实现基本的临床决策支持系统（CDSS）以减少医疗错误。第三代系统能够把临床决策支持系统结合到整个医疗服务过程和工作流程中去，并使用标准的医学词汇来规范医学概念，实现计算机化医嘱录入（CPOE），并具备定量分析错误和方法有效性的基本体系，从而达到减少超过一半的可避免的医疗错误。

我国很多人把电子病历简单的理解为临床医疗文档（入院记录，病程纪录，手术纪录，会诊纪录，出院纪录等）的计算机化，类似于Word对自由文本的处理，这是不准确的。实际上，电子病历是医院临床信息系统发展完全化的一个结果，是以病人为中心的信息集成与相关服务，不是可以单独追求的一个产品。它不仅应该包括病人全部的临床信息（数字、文字、图形、图像），而且还包括丰富的医学知识与联机服务。[iv]

电子病历实现的困难是多方面的:有来自技术的，例如标准化的问题，格式化与非格式化的争论，XML数据库实现的效率问题等等。也有来自法律方面的，美国有了HIPAA，虽然实现起来不容易（期限一再拖延），但毕竟已经获得承认和有了遵从的标准。我国迄今电子病历并未获得法律承认，任何临床纪录只能以纸介质经手工签字才能生效。还有医疗管理部门与高年资医生在使用电子病历上的心理障碍，对医疗质量、病历‘克隆’，复制，低年资医生病历书写能力培养负面影响的担忧等等。最后，我国临床医学知识库领域研究、开发、应用上的落后状况使得电子病历系统开发出支持临床咨询与决策、提示与警告、减少医疗失误与差错等临床医生迫切需要的功能变得十分困难。